經痛

經痛

    到處都可以聽到這個字眼,從年輕到老都逃不掉,雖然不見得每個人都有,但是一旦確定自己會隨著月經的週期而有伴隨的下腹疼痛,的確是令人討厭且困擾的事。雖然有些人只是些微的下腹刺痛,忍一忍兩天就過了,但是有些人真的是痛到頭皮發麻而且全身虛脫四肢癱軟,這時候就好像被在十字架上曬太陽,心裡埋怨老天為何對我這麼不公平?如果有任何人在旁邊最想對他講一句話就是leave me alone(別碰我),這是最真實的寫照。所謂夏蟲不可以語冰,沒有經痛問題的女性跟她談這些,倒不如跟男性談更能獲得精神上虛幻盲目的共鳴。這也說明了非當事人無法確實感受到經痛的可怕與威力,因為也不是簡單的藥物針劑就可以輕易的化解令人髮指的痛,更糟糕的是在經濟蕭條的現在,每一個人都必須勞碌的在茫茫人生中奮力生存,要隨時請假去看醫生幾乎是一種困難的奢求,一旦大痛起來任憑三頭六臂的止痛針藥,也不能完全阻擋經痛排山倒海般的巨大威力,君不見各醫院的急診室在任何時間都可以很輕易的在一個角落,找到一個抱肚子縮成一團的經痛病人,更遑論哪一個婦產科門診幾乎每一個時段都會有至少一個經痛來就診的患者。經痛在婦女中的患病率約為25%,據研究顯示:經痛在青少年女性中的患病率為67.2%90%,病人的年齡小到12歲大的甚至年逾半百仍然有這個問題。對於青春期的女性而言,痛經是缺課的首要原因

經痛dysmenorrhea根據古希臘文的字根解說,就是月經來的時候有倒楣的事情,因此自古以來中西方的古代醫學都視經痛為有小妖魔藏在肚子裡作怪,任何奇怪的治療不管去敲打肚子嚇小鬼,或是直接去悶泡較熱的水甚至不斷地跳躍讓小妖魔可以嚇跑,隨著人類文明的進步,對於身體解剖學上的認識以及月經生理週期的了解,經痛大改可以分為兩類,第一類叫原發性經痛,也就是一種發育生理期的經痛,原發性經痛的人子宮、卵巢或者是其他臟器都是完全正常的。過了發育生理期大約1820歲這些疼痛就會自然消失,雖然還是很痛,需要醫療的處理,但是心裡的認知知道它會過去的,所以也沒甚麼好懼怕,重要的是這一種痛不會太持久,更不會越來越久,造成原發性經痛的原因是因為子宮內膜的前列腺素產生過度旺盛,造成子宮強烈收縮及缺血。第二類叫做繼發性經痛常見的原因有兩種,一種叫做子宮內膜異位症,另外一種叫做子宮肌腺症。這兩種本質上是相同的,只是前者是子宮內膜在子宮外面到處長,後者是在子宮肌肉層裡面瀰漫性擴散,當月經來臨時也就是會有經血產生在不該產生的地方;前者像是子宮後凹、子宮薦骨韌帶、卵巢、直腸、膀胱表面或子宮表面甚至在輸卵管上,引起了整個骨盆腔器官強烈的收縮;而後者就在子宮的肌肉層裡面產生了無數的超小血滴,短時間把子宮硬撐大而造成子宮表皮的神經被嚴重拉扯。如此一來會造成持續性的撕裂痛,有些病人形容想拿頭去撞牆或是縮進的下一個小洞裡,也難怪有些人會把嗎啡這種等級的止痛藥用在治療令人無法呼吸的疼痛  

 

對於原發性經痛的治療大部分的人都想用非藥物治療,比方說吃巧克力或超甜的食物,這些都沒有科學根據,勉強有的只是甜食會刺激大腦中樞產生小量的類嗎啡,如此稍稍可以轉移疼痛的感覺。不過這樣久了不但沒有效,在大部分的情形甚至還會變胖。再者常有人拿普拿疼去治療,事實上普拿疼不是一個有效的首選藥物,應該是非類固醇類的止痛藥前列腺抑制素(COXA2)比較迅速除去疼痛,療效可以達到80%以上,只是這些藥物若需要服用較長時間,對於天生胃不好的人絕對有嚴重的胃痛產生,厲害的是甚至可以造成胃潰瘍,所以有時必須要再附加第三代的制酸劑,止痛藥雖然吃久了療效降低,可是胃痛或胃潰瘍這一件事並不會因為這樣就減少。重要的是吃藥時間必須是一有症狀馬上服用,不然等到它大痛起來的時候只能靠打針處理,然而打針又必須請假到醫院去,真的是痛苦又麻煩,有人也使用非避孕目的的避孕丸,大約有接近90%的原發性經痛病人在服用避孕藥後疼痛可以得到部分緩解,可是卻不能完全止痛,至於少部分的人大痛起來的時候,吃什麼藥、打什麼針就像喝白開水一樣沒感覺,毫無效果。不過比較令人稍微安心的是這種原發性經痛就像老一輩講的大一點、孩子生完就好了指日可待。

 

續發性經痛與原發性經痛不同,因為它就是有些原因才會讓經痛的繼發性的產生,如果不除去這些致病因素疼痛是不會改善的,有改變也是暫時的,甚至這種鴕鳥式的暫時止痛的處理方式會讓原本的致病原因更加嚴重及複雜,比方說子宮內膜異位症引起的疼痛,不去處理掉那些長在子宮外面的子宮內膜異位症組織,只是一昧的吃止痛藥,將會覆蓋了這些內膜異位組織的真實成長情形,因而導致了嚴重沾黏,除了更痛之外也無法懷孕,所以如果有長期經痛而且越來越痛甚至影響到工作,建議病人可以做腹腔鏡去看看是否有在骨盆腔內有看到子宮內膜異位症組織,可以把它切除或電燒之外,目前的流行手術也就是前薦骨神經切除。這種手術時間算很短(10~15分鐘)只是用腹腔鏡操作起來對不甚熟悉的或初學者來講是有一點高難度,做不完整的話沒有用,做太徹底的話可能稍有短時間內大小便不是很順(雖然久一點會好),但是如果把手術的位置提高15公分也就是在腹主動脈的分岔點,那是較接近前薦骨神經的起源處,切除這些地方非但時間更短也完全沒有大小便不順的副作用,而且也較不會出血,只不過在這些地方用腹腔鏡操作可能還是需要老手才行,也非每一個婦科醫師都可以駕輕就熟,除非醫師心臟比較強大。所以子宮內膜異位症引起的繼發性經痛的處理原則,在確定症狀明確而且藥物治療失效時就應該要手術性介入處理,除了要把骨盆腔底凹包括子宮、卵巢、輸卵管、直腸及膀胱表面上所有的子宮內膜異位症病灶除去外,加上高位薦骨神經切除,一定可以迅速有效的改變長久以來的痛苦。不過有一點必須要跟病人溝通清楚的是前薦骨神經如同扇子一樣,是一大片的神經並非只有一條,不太可能把整個前薦骨神經束都切除乾淨,應該說只是去除一些與經痛專屬的感覺神經,所以說這些未能完全切除乾淨的殘留神經仍然會部分再長回來或用其他非薦骨神經的路徑來傳導經痛的感覺。因此這種高級的手術雖然馬上給病人立竿見影的效果,但是並非每個人都有效,也非永遠有效。一般非子宮肌腺症引起的經痛大約有70~80%的效果,有效時間至少可以兩年半左右(當然大部分會更久),即便經痛復發也不可能像以前哭天搶地般的嚴重,口服藥一般就可以控制,很少需要用到針劑。

    話說如此也不是所有的經痛做前薦骨神經切除術都有效,比方說肌腺症患者月經來的時候真的很痛而且會產生大量的經血外,只做前薦骨神經切除術是無法減少經痛的,因為子宮肌腺症引起的經痛部位及傳導途徑與子宮內膜異位症不同。一些非類固醇類的止痛藥、口服避孕藥或含長效型黃體素的避孕器,在治療疼痛的效果不是那麼明確。到目前2014年為止的國際性會議上已否決一大堆奇怪的治療經痛的特殊手術,最後仍然建議採保守療法(口服或針劑止痛藥),若已到適婚年齡,同時病人絕對沒有再生育的考量時,或許把子宮切除仍是唯一的選擇。因此建議病人早點結婚把孩子生完再行子宮全切除,是對經痛嚴重的子宮肌腺症的病患最實際的治療。

        幸好痛死人的經痛只佔人群裡面不到百分之一,大多數的經痛吃點藥偶爾打點針就可擺平,不過是止痛藥並不是傳個 LINE就會宅配到你家,你還是得撥個空去醫院一趟,比較頭痛的是碰到藥物過敏的族群(非類固醇類的止痛藥前列腺抑制素),因為光吃普拿疼常常沒用,醫師也只能搖頭說抱歉請多忍耐,早點結婚生子再說,手術雖然是安全快速(只需住院一天),但畢竟是藥吃到無效、吃到討厭、吃到胃痛的第二種選擇。

                                                                                                                                                                                                                             院長  方嘉宏