婦科衛教
何謂多囊性卵巢症候群01
2018-04-02
何謂多囊性卵巢症候群?
方嘉宏院長
多囊性卵巢症候群最早是在西元1935年Stein 及Leventhal首 度發表七例這種症候群,包括「無月經」(amenorrhea),多毛症(hirsutism),肥胖(obesity),以及合併卵巢呈現多發性的囊狀 腫大(enlarged polycystic ovaries)等症狀,長久以來,關於所謂的多囊性卵巢症候群的診斷標準莫衷一是,因為這類病患的臨床症狀變化多端、表現也是相當的異質性。 每 個月經週期,卵巢在月經初期開始會有濾泡逐漸長大,待其成熟之後,會將卵子釋放出來,這個過程便為「排卵」。
若在濾泡生長的過程中,發生男性賀爾蒙上昇, 就會影響濾泡的生長速度,並使其無法排卵,這個沒有釋放卵子的濾泡就會逐漸堆積於卵巢之中,同時也會逐漸影響日後的排卵,並形成超音波影像下所謂的「多囊 性卵巢」。
在超音波檢查時,發現這些囊腫大小約2-8mm (數目經常大於20顆),通常排列於卵巢回音部分較強之基質周圍,圍繞成如項鍊般的特徵 ,形成所謂的多囊性卵巢 。 臨床上,大約20%婦女可以在超音波檢查時發現這種超音波表徵,多囊性卵巢症候群的發生率大約6-10%之間。多囊性卵巢有遺傳的傾向,在親屬中有糖尿病,肥胖,三酸甘油酯過多,不孕症,月經異常,多毛症或高血壓的病史者比較容易罹患多囊性卵巢症候群。 多囊性卵巢的治療主要針對四個方面:痤瘡,多毛症,月經異常與不孕症。
● 痤瘡與多毛症: 有些PCOS之病人臉上長滿青春痘,臨床醫師則視是否有感染的情形給予口服及外用之抗生素。如果排除是感染的可能性,認為是雄性素過高造成的痤瘡,可以使用含有抗雄性素黃體素成分的避孕藥或是直接使用抗雄性素藥物。 其中避孕藥中的Diane -35含有抗雄性素的黃體素成分CPA 2mg,治療3個月後對於痤瘡會有明顯的改善,治療6個月後對於多毛症會有明顯的改善;此外新一代的避孕藥Yasmin含有另一類抗雄性素的黃體素 dropspirenone 3mg,亦具有同樣的效果。所以對於一些不急於懷孕PCOS病人,服用estrogen-progesterone combination的口服避孕藥是一個理想治療方式。因為它會使LH的濃度逐漸恢正常,使卵巢分泌雄性激素的活性降低。同時經由動情素的作用,也會使SHBG增加,所以血清內游離的睪丸酮濃度就會降低。口服避孕藥中的其中黃體素的成分會直接抑制5-α還原脢的活性,並會與男性素的接受器競爭其結合位置,抑制男性素的活性。動情素可抑制腎上腺之活性,減少雄性激素的分泌。動情素亦可抑制睪固酮在皮膚中活化成DHT,故能改善多毛症、脂溢以及粉刺等相關症狀。由於服用口服避孕藥可促使子宮內膜成週期性的剝落,使原本長期不排卵的病人免於子宮內膜癌的威脅。 抗雄性素藥物中現較常用的包括Spironolactone, Cimetidine及CPA(Cyproterone acetate)當 有DHEA-S濃度上昇時,合併使用類固醇dexamethasone也有助益。Spironolactone有對抗男性素的效果,主要作用是在毛囊細胞 內抑制DHT的接受器。CPA為合成hydroprogesterone;具有對抗男性荷爾蒙、抗腦下垂體激素及黃體素的特性。
它對抗男性荷爾蒙主要的機 轉是經由阻礙男性荷爾蒙與細胞核位置形成複合體,並與男性荷爾蒙在細胞質接受器上行競爭性抑制,同時它亦具有抗性腺激素的特性,故可少男性荷爾蒙的製造。另外也有人使用flutamide或finasteride來治療多毛的症狀。
●胰島素抗性(Insulin resistance):在治療所謂「胰島素抗性」方面,最近有人主張使用一些治療糖尿病的藥物,也可以得到很好的效果,例如Metformin通常 在使用二至三個月之後,就可見療效,包括體重減輕,脫髮減少,面部與身體的毛髮生長速度減慢,月經正常,回復排卵生育能力等。 Metformin(即glaucophage)是一種biguanide的降血糖藥物,主要作用在藉由無氧葡萄糖代謝路徑,將腸道中的葡萄糖轉變成乳酸,減少葡萄糖的吸收,並減少肝臟中葡萄糖的製造,同時也增加組織對胰島素的敏感度,幫助胰島素清除過多的血糖,並且有降低三酸甘油酯與膽固醇的效用。
在卵巢方面,Metformin可以降低卵巢中細胞色素P450c17-α的活性,改善男性素過高的情形。
副作用:
1. 20-30%的人會有上腹灼熱感,腹瀉,食慾不振等。
2. 有非常少數(1/100000 patient-years)的人會發生「乳酸血症」(lactic acidosis),
3. 對於腎臟功能不佳者,如「肌酸酐大於1.5」或「肌酸酐清除小於60%」者,應該非常謹慎使用。目前美國FDA將其歸諸於Class B的分類中,認為並不會影響懷孕的安全。

●刺激排卵刺激排卵通常先使用clomiphene citrate約75~80%可以成功的排卵,其中只有40%患者得以受孕,若反應不理想可以合併使用Metformin約可達到80-90%可以成功的排卵,如果再無反應才使用上「人類停經後性腺刺激素」Human menopausal gonadotropin(HMG) 或FSH或腦下垂體阻斷素 (GnRHa)。
若病人同時合併DHEA-S濃度增加者,可以加入dexamethasone(0.25-0.5mg/day)可以增加排卵率與懷孕率。
至於使用電燒或雷射治療卵巢的多發性囊腫,即所謂的腹腔鏡卵巢燒灼術Laparoscopic ovarian diathermy (LOD, laparoscopic ovarian drilling)是否具有療效,根據英國雪菲爾大學Amer et al的研究認為兩側卵巢各鑽4個洞,每個洞使用的電燒能量為30瓦特持續5秒為150焦耳,4個洞之總能量為600焦耳,可達到67% 的排卵率 。
加拿大多倫多大學的Tulandi et al的建議為兩側卵巢各鑽10-12個洞,每個洞使用的電燒能量為40瓦特持續2秒為80焦耳,10-12個洞之總能量為800-1200焦耳亦可達到67 % 的排卵率。
至於卵巢的楔狀切 除術,目前已經很少使用,因為除了療效不確定之外,同時可能造成術後的沾連,並且目前的排卵藥物效果不錯,所以手術治療越來越少施行了,目前的適應症為對藥物無反應者才使用手術治療,且建議使用腹腔鏡卵巢燒灼術較為適合。
哈佛大學Barbieri等學者建議對於PCOS患者的誘導排卵可以參考如下的流程循序使用:
(1)如果BMI過高,儘可能減重,即使減少5%的體重,也可以增加許多自然排卵的機會、
(2)使用clomiphene(如果DHEAS比較高可以再加上glucocorticoid)、
(3)單獨使用胰島素活化物如Metformin、
(4)胰島素活化物加上clomiphene、
(5)性腺激素、
(6)胰島素活化物加上性腺激素、
(7)卵巢手術(腹腔鏡卵巢燒灼術Laparoscopic ovarian diathermy, laparoscopic ovarian drilling)
(8)試管嬰兒。

而奧地利JCEM的主編 Norman 則建議對於PCOS患者的誘導排卵流程如下 (1)生活作息改變,儘可能減重 (2) 單獨使用胰島素活化物 Metformin (3)、使用胰島素活化物 Metformin加上clomiphene (4) 腹腔鏡卵巢燒灼術 (5)性腺激素 (6) 試管嬰兒 由近期的研究看來,不論是在何種治療階段,適度的使用胰島素活化劑於誘導排卵,在臨床反應上效果不錯。
自然療法與預防保健: 1. 接受藥物選擇低血糖指數的食物:低血糖指數(Glycemic index)<55的碳水化合物,使血糖不致上升過快。大原則是儘量吃「非精製食物」,燕麥,糙米,五穀飯,硬雜糧麵包,水果優。至於糕餅則為大忌。不要單吃碳水化合物,儘量合併蔬果纖維、蛋白質或脂肪,可降低吸收速度。
2. 每天補充500~1500毫克(mg)鈣片和一顆含400微克(μg)葉酸的綜合維他命、
3. 每日水份應達8杯水量
4. 為避免血脂質異常,少吃含飽和脂肪酸與氫化脂肪酸食品,如豬牛絞肉、肥肉、各種家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕餅。
5. 比較好的蛋白質來源: 魚肉、蛋白、豆、堅果。
6. 規則運動,「運動333」標準:每週運動3次、每次持續30分鐘、運動時心跳應達到每分鐘130下。
7. 保健食品: (1)澱粉脢中和劑 (2)飯前服用甲殼素(Chitosan) (3)飯後服用高濃縮月見草油 (4)植物黃體素-聖潔莓