不孕症
3.給不孕者的第三封信
2018-03-28
給不孕症患者的第三封信(進階檢查治療A篇)
 
    女生生殖系統的部分幾乎像電腦主機板般的複雜,真實的人類生殖流程無法由一般的檢查去窺視知一二。因為非但不知道卵巢有沒有卵,也不知道是否有排卵,也不知道卵子有沒有排出輸卵管口,也不知道輸卵管的末端繖部有否將卵子吸入輸卵管,也不知道排出的卵有沒有熟,更不知道排的卵是否會暫停在輸卵管的壺腹部24小時等待受精,而最令人無法用科學方法了解的,到底受精卵是否乖乖地在輸卵管內任由纖毛按固定潮汐般向內擺進子宮腔內,最後完全無法掌握的是受精卵是否在子宮內膜上安靜的著床成功與否。

    這一切的一切都是照物者依照極端精密而複雜的內分泌賀爾蒙加自主神經系統以及複雜的女性生殖系統之完美組合,才能夠完成一個似乎自然簡單的懷孕。要完全真正清楚知道是哪一個環節出了問題,對部分的案例而言是邏輯上的不可能,也沒有一個單一檢查方法就可以知道哪裡不對,同時也不知道這樣不正常的程度是否足以影響到生殖過程。所以女性生殖不孕檢查是相對困難的,不過大體上來講,規則月經而正常量通常暗指賀爾蒙部分可能是正常,沒有長期經痛、下腹痛或手術病史通常代表輸卵管可能沒沾黏,夫妻大多數晚上都睡在一起兩年以上,通常不會是有受孕時間算不準的問題,如果加上女方年齡不到三十二歲也很少是卵巢老化的問題。這些簡單的病史幾乎都可以概略式的描繪出不孕症女性接受檢查前的狀況,也因此有些令人討厭的檢查可以晚一點再做。三十年前想要知道有沒有排卵,大家都很辛苦的在量基礎體溫。所謂基礎體溫必須一大早眼睛剛睜開在沒有做任何活動的時候,就去測量體溫。如果你是公務人員或大型國營企業的員工要去做測量也還並非一件難事,但若你是芸芸眾生的勞保窮忙族,光聽到鬧鐘一響就會反射動作跳起來(因為腦中浮現老闆凶神惡煞的樣子)準備一天的衝刺,要叫你還沒張開眼睛就優雅的把床頭的溫度計放在嘴巴裡面十五分鐘,然後很淡定的醒過來紀錄,聽起來是令人匪夷所思的。若是夜光鳥型長期失眠的病人可能還可以(因為根本沒睡),最怕的就是有睡眠恐懼症(Freddy's nightmares)或是睡到天塌下來都搖不醒的就糟糕了,所以說測量出來的數值真的是鬼才相信,加上目前地球上聖嬰效應,天氣不是冷得令人打哆嗦就是悶熱到如烤乳豬,所以誤差結果差太多,加上據研究報告指出所謂真正的排卵在最低溫期(傳統所謂的排卵日)前後七天都會自發性隨便排卵,這樣說來排卵日可達14天,所以猜不中才是正常。除非要住在高山上或是小離島,否則即便在金門澎湖很輕鬆地就可以用陰道超音波來偵測是否排卵,也同時也可知道卵是否熟了,只不過若您是什麼達人需做空中飛人或真的家住在世外桃源,那真的如果要知道何時排卵仍然必須供奉基礎體溫表表這張神主牌,必須耐著性子乖乖照表操課。當然有些人也想去商店買排卵黃體刺激素尿液偵測試紙,雖然乍是高科技產品應該比較準,不過如同前面所提你永遠不知道排卵到底是哪一天,所以必須連做很多天比較安全(低溫期前後至少共十天)而且一天還要兩次(因為黃體刺激素從上升到下降不到一天),這樣下來市價至少需要花費兩千塊以上,所以也不很經濟。

    至於輸卵管有沒有通,長期以來大家耳熟能詳的就是輸卵管通水通氣檢查,它的原理就是利用水或空氣硬行灌入子宮腔內,如果輸卵管有通水或空氣應該會衝入腹腔,聽到這樣即便沒有做過的人都會覺得痛死了,而且一旦所灌入的水與子宮頸消毒並不理想,那樣子很多不應該有的細菌就會被趕到輸卵管及腹腔內,這樣一來骨盆腔發炎或化膿將會如影隨形。更糟糕的是代價已經付了所得到的結果還經常是不準,原因是部分沾黏的輸卵管可能只有一個小縫可通(受精卵根本無通過),在這種強大的水壓或氣壓下絕對會把輸卵管腔撕開,這樣做起來就是「結果有通」,但是臨床上完全沒有用,運氣不好時還把病菌帶入腹腔變成輸卵管發炎,較為嚴重者容易產生子宮輸卵管沾黏,甚而導致原本不容易懷孕變成終生不孕。

    所以在2014年的今天大概比較少人去做這樣的檢查,取而代之的是輸卵管攝影術,只是它的問題是打入較固定壓力的水溶性顯影劑,雖不至於直接傷害輸卵管,萬一注入血管也沒關係,但是X光這個問題真的很令人頭痛,以前的醫師比較不敢反抗,進去X光內幫人操作固定陰道子宮內注射管是全程在內,完全接受與病人相同的X光放射劑量,因為病人可能做完拍拍屁股就走了,可是這些大醫院裡的可憐的小醫師有時一天最多要做十個,最糟糕的還是一個人做一個禮拜。這些單身的年輕男女醫師非常擔心子己的生殖系統,在短時間內一再的受到X光密集安打般的曝曬,非常害怕自己傳宗接代變成一切隨緣。可是在這個滑手機的年代,今天這些草莓族世代的男女醫師(住院醫師),不再是那麼由你玩四年(住院醫師共四年)。在操作子宮內注射管時,為了減少被X光照射的時間,所以可能使得原本會通的變成不通,或者原來不可能通的輸卵管變成假性的通,進而影響X光的判讀結果,所以單憑一張輸卵管攝影術的X光報告,其準確度及真實性也要再三思量。

    那到底還有什麼方法可以用來評估輸卵管,當然大家最討厭的就是上手術房去接受全身麻醉後才檢查的腹腔鏡,至於腹腔鏡的優點是除去通水通氣及輸卵管攝影術的所有缺點,它不但可以真正檢查出輸卵管細微的阻塞,也可以去評估輸卵管外面得沾黏程度,更有甚者也就是最重要的是它可以去了解並模擬排卵時輸卵管繖部去吸卵的外觀結構,這些都不是其他檢查可以取代的。但是大家還是心存疑惑,一聽到醫師要建議麻醉手術檢查便逃之夭夭,再加上要自費,心理的接受度更低了。口中雖然說我再想想看,心裡卻想這是甚麼鬼醫院,手裡馬上滑動著萬能的手機,FB通知各路親朋好友這家是什麼鳥醫院,千萬別再來了,最後腳逃得比什麼還快,這是不孕症診斷性腹腔鏡的悲歌。
其實真正的診斷性腹腔鏡檢查只需要八到十分鐘,它的好處除了診斷以外萬一有輕度的沾粘可剪開,或輕度的子宮內膜異位症可電燒去除,而且還可以取得病理報告,自費變健保(健保規定沒有子宮內膜異位症病理報告的都要自費),這些都是除了診斷之外另有治療的效果。儘管聽起來十分合理,但是說到檢查需要麻醉開刀,病人除非是受不孕之害已久,否則絕對是百般不願。不過這樣的病人要注意的是一旦時間拖久了才甘願去做腹腔鏡,這時若已由輕度變重度  沾黏的很厲害,結果是之前的等待將變成一場空,這時若還存有「開刀除去沾黏」的念頭將會變成「此景可待成追憶」,終究還是得走上試管一途。而且若已是這樣的結果去做腹腔鏡檢查才知道,常常聽到病人的埋怨「早知道就不做了,直接做試管,真倒楣」,這是現實的人生,其實也是大部分的實際情形。(…待續中)