婦科衛教
門診常見的婦女感染疾病(二)Dr.Mao
2018-04-02
門診常見的婦女感染疾病(二)
 
撰文/毛劍奇副院長
造成陰道感染的病原常見的有三類,一是細菌性感染,二是屬於原蟲類的滴蟲感染,三是屬於黴菌類的念珠菌感染。根據美國的一個3754人,14-49歲的女性的研究,顯示一般婦女有細菌性陰道炎帶菌狀態之比例為29.2%,滴蟲感染較少為3.1%,其中黑人又遠髙於白人(11.3vs1.3%)。而念珠菌原本就是身體表面正常菌叢,無處不在,僅易在特定體質發生感染症狀,也有一個研究發現,在無症狀的婦女帶菌率為30%左右,我們在門診看到的陰道炎也是以細菌性感染最多,佔一半以上,念珠菌次之,而滴蟲最少.

一、陰道滴蟲感染
陰道滴蟲感染,大部分患者亦無症狀。這有鞭毛的原蟲,亦可躲在尿道中或尿道旁腺體中,或陰道口旁巴氏腺中,或子宮頸中。初感染後潛伏期4-28天,若有症狀時,因其是典型發炎反應,會白血球增加,血管充血通透性增加,故典型表現為黃綠色分泌物,量多泡沫狀有惡臭,陰道灼熱感,癢或酸痛使性交困難,或小便不舒服。內診時可看見陰道內粘膜紅腫,子宮頸有很多小充血點,或潰瘍,而出現具特色的草酶狀子宮頸變化,但實際上祇有百分之一二患者有此典型變化。
在美國每年約有3-5佰萬人新感染此症,幾乎都是因性接觸傳染,很少數有可能是垂直感染,即生產經過母親産道時感染,但並無証據顕示,可由坐馬桶或共浴傳染 (因此此症已定調屬於性接觸傳染病, 應同時做愛滋病感染檢驗)。患者的另一半有30-40%可同時驗出感染,女人亦可由其他女人得到感染,此症之存在,會使懷孕的媽媽增加早產或早期破水的風險,另外此症往往伴隨其他感染,如有愛滋病或其他病毒細菌感染,一旦發病也易使其他感染如愛滋病毒活化,增加傳染力,診斷上主要是觀察症狀,陰道酸鹼度呈PH5以上之鹼性,而顯微鏡檢查分泌物可見白血球數量增加,以及觀察到帶鞭毛之滴蟲。有時陰道抹片也會看到原蟲,此外病菌培養,抗原抗體反應,基因聚合酶連鎖反應檢驗等都可以更有效的正確診斷。藥物治療仍然是Metronidazole,對症狀改善及殺死滴蟲都很有效,單一大劑量一次口服,即可見效。唯胃部不適較多,亦可用7天的治療,亦有90%效果。

二、陰道會陰部念珠菌感染 
在門診陰道炎的患者中約三分之一是屬於黴菌的白色念珠菌感染,在美國有75%的停經前婦女有過一次或以上感染,但其實在正常人中,約20-50%可以在下生殖道發現此菌,故可以說念珠菌是屬於正常的體表常見菌株,祇是在某種體質的人或特定時間易發病成為感染狀態。比如說下列情形:1.血糖偏高者如愛吃大量甜食或糖尿病患者,2.懷孕期間或 3.服用避孕藥的髙濃度雌激素狀態的婦女,或4.使用抗生素者,如Ampicillin,amoxicillin,Tetracycline(亦包括小孩),因抗生素會殺死細菌,但對黴菌無效,故反而使屬於黴菌的念珠菌生長起來,此情形常發生於手術後,或偶發之抗生素濫用狀況,以及5.使用類固醇及其他免疫抑制藥物或6.免疫力低下患者都是易發念珠菌感染的族群。此感染一旦有症狀,多半是陰道及會陰外部都有,故正確名稱應是「念珠菌陰道外陰炎」,大多都有會陰部奇癢難耐,有時或有小便不舒服、或陰道痛或性交疼痛。陰道分泌物多呈豆渣狀,常被比喻為鬆軟白乾酪狀,很多患者知道此點。但根據硏究,患者自己發現乾渣狀的分泌物,並無劇癢,就自我診斷為念珠菌感染,並不可靠,一半以上都是不正確的,還是需要婦科醫師檢查診斷才可以,念珠菌感染時,陰道酸鹼度仍然是酸性不變,此點可做為與前面二項感染的區別。在診斷時往往可以觀察到會陰部及陰道口皮膚發紅腫,及癢的抓痕,而陰道內有鬆軟白乾酪狀分泌物,顕微鏡下可分辨念珠菌及看到其假菌絲。黴菌培養也是可以確診的方法治療則為傳統的Mycostatin和種類衆多的Azoles類藥物,除了常用的陰道塞劑外亦有口服的方法,現在常用Fluconazole口服一劑就可以, 是方便又很有效的方法,只是價格太高但有一些人因體質因素易復發(每年復發四次以上的慢性患者)或是感染到少見的Candida Glabrata,就需要先找出是否為何種或抗藥性菌株,而施以有效的及較長時間的治療。此外常常溫水坐浴,保持會陰部乾爽通風,注意有無正服用抗生素,類固醇藥物或是否可能剛懷孕了,以及減輕體重,控制血糖等都是自己要努力的。

除前面所言,陰道感染其他症狀,如停經後因缺乏雌激素的萎縮性陰道炎,症狀較輕微,使用ㄧ些局部雌激素藥膏可以改善,另外有單純皰疹病毒感染,常見陰唇先是皮膚燒灼痛感繼水泡然後快速成為潰瘍疼痛,有時合併頻尿小便痛等症狀,需一周常自行痊癒,但成為潛伏而反覆同一部位發作,使用抗皰疹病毒藥膏, 可以縮短發病天數。此外也有少見的化膿性細菌陰道炎,常因陰道內有傷口或醫源性感染而造成。最後類菌質體mycoplasma感染,其角色尚有爭議,有時需要Azithromycin才有效果,另外人類乳突狀病毒造 (HPV)成的尖頭濕瘤, 俗稱「菜花」則不在此篇討論之列。

感染不是子宮頸癌的前兆,陰道炎的病菌也絶不是致子宮頸癌的病原(真正造成子宮頸癌的原兇是人類乳突狀病毒HPV的髙危險型但HPV卻不造成任何陰道炎症狀),故以抹片是防癌的角度來看,發炎算是「正常」的一種不必擔心長癌,若是有前面所描述的症狀而不舒服就囘診治療,發炎若沒有任何不舒服,可以3-6個月內重做抹片,若無細胞病變,應不必瞎操心每年按時做抹片就可以了。