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腹腔鏡的大觀園:淺談腹腔鏡的基本操作原則及方法
2018-03-31
腹腔鏡的大觀園:淺談腹腔鏡的基本操作原則及方法
 
腹腔鏡的開刀與傳統的剖腹手術有非常大的不同,光光在準備機器連接導線以及把病人的姿勢架腳等等就已經令不熟悉的護理人員視為畏途,平均這樣的準備工作即便再老鳥也要比開腹手術多了將近30分鐘,所以這就是在每個漆黑的晚上或是歡樂的周末一聽到有腹腔鏡急診手術,開刀房的留守人員幾乎是一片哀鴻遍野,至於說醫師與助手的部分也好不到哪裡去,簡單講傳統開腹手術就是用手去拿娃娃跟用夾娃娃機去夾娃娃的差別,非但個人空間感不能太糟,若是加上比較肥胖的病患或是病房的小姐沒有徹底灌腸乾淨,而導致腹腔空間太小,試想娃娃機的空間很小怎麼夾娃娃?當然啦!把開腹腔鏡說成在娃娃機裡面夾娃娃是太輕鬆了,因為左手拿電焊(至少600度C)、右手拿剪刀(通電的),想要在誤差不到0.2公分的範圍裏面去做不同的判斷及處理,除了對於腹腔鏡的解剖學構造有專業的了解之外,操縱這些長條型的器械的fu也不能太差,最後頭要盯著電視看,兩隻手各司其職,兩隻腳的除了一隻金雞獨立外,另外一隻要去做腳控的踏板來控制電燒止血及切割撥離(不同踏板),有一點像只有四隻手的章魚,簡直忙死了!而且還不能出錯!不然家屬在看,婉君們也在看,檢察官大人更是虎視眈眈。唉!至於說助手也沒閒著看電視,因為除了被強迫盯著電視之外,手要拿著腹腔鏡的針孔攝影機架而且不能動,久了手也冰了也麻了,最後變成石膏一樣的感覺,只是有時助手左手手抖導致鏡頭忽左忽右而被主刀者嫌亂動,助手右手不夠靈巧又被主刀者嫌笨拙,想想左手叫你挑著磚頭,右手要你拿指揮棒,這樣要指揮的好才怪!不過究竟人還是可以訓練成這個樣子(奇怪耶!)所以除非主刀者的能力是超級的,否則通常助手會左右手術的品質,一般開腹手術當雖然也是這樣,只是差別沒有像腹腔鏡這麼大。至於說達文西機器人呀!他的發明雖然大大的降低手術者的腰酸背痛(因為是坐著窩在開刀房邊的一個類似電動玩具機前,用手操縱Joystick來指揮五公尺外病人腹腔內的機器手)以及減少因為二度空間轉三度空間的誤差造成手術者腦中的衝突(不知道這樣說明會不會多活幾年),也因為他的角度可以360度無死角的前後左右上下,倒也可以讓手術者的腕隧道症候群不至於發生,最主要是它會讓一些極端精緻的縫合變成可能而且迅速,重要的是手術時間過程助手也不再累得哭天搶地,不過天地良心所謂一分錢一分貨,加個達文西機器人來幫忙腹腔鏡手術,比起一般腹腔鏡病人至少要多付20萬至25萬(已降價)。不過這個機器人有點笨,它沒有辦法自行安裝,所以1000年後的人來看這個機器人,充其量只是個大型的IC板連接幾個手術操作支架而已,光光要把機器人架好就得多付出30-40分鐘(熟練以後),所以根本談不上什麼一個口令,機器人就可以聰明的幫你開起刀來,不過機器本身就是下降人類的勞役問題或減少身體的傷害,這個方向的發展的確是正確而且不應該有任何人懷疑, 腹腔鏡通常在全身麻醉下進行。先以細針管將二氧化碳(因為可以溶於水,使用氧氣遇電燒會爆炸,而氮氣不溶於水)注入腹腔內使腹腔膨脹。等到腹腔有一定的空間使此時的壓力維持在12mmH2O灌入的空氣大約2.2-3.5L,此時可以於肚臍下部插入腹腔鏡導管並置入腹腔鏡,此處的腹腔鏡導管直徑為0.5-1公分。手術器械需由另外的器械導管置入,位於左下腹及中下腹的器械導管直徑 0.5-1.2公分不等(視需要而定,但通常是0.5公分)。包括肚臍,診斷性腹腔鏡只要兩個小切口,一般簡單婦科手術用三個小切口,較複雜的手術或甚至需要時常用大量電燒時,可能需要四個小切口(用於隨時冷卻高達600度以上的電燒),第三個器械導管,位於右下腹。極少部分需要到五個切口因為子宮過於龐大,而器械無法轉彎之故。目前也有所謂的單孔腹腔鏡(LES)也就是說把器械集中到一個大孔上(2.5-3.0公分)放在肚臍上操作,只不過是這樣器械會經常打架造成操作困難,而且也會讓手術者腰歪一邊兩隻手靠在一起吊著手做,或許這樣會讓肚皮上除了肚臍外沒有其他傷口,但是宇宙不滅定律,也就是好了卿卿就壞了哀家,長期做下來頸椎第六、七節會壓迫性骨折而且腰椎四到五節會滑脫或壓迫性骨折,難怪平均身高一向不高的日本醫師(無冒犯之意,就相對事實而論)並不怎麼親睬,高頭大馬手長腳長的歐美醫師倒是興沖沖。只是說因為邏輯上器械靠在一起就會互相碰撞,想要做一點精細的手術特別是縫合或是難度稍高的沾粘撥離絕對不是桌上拿柑那樣簡單。不過這究竟是趨勢也是潮流,加上健保不給付單孔儀器部分需自費,在一向追求流行的台灣來講,努力改成單孔操作的腹腔鏡手術就如同使用達文西機器手臂來代替傳統腹腔鏡操作一樣,絕對是各醫院戮力向前兵家必爭之地(不知道真正好到誰?),當然了,傷口小、傷口少、少疼痛、出血少的手術向來是手術者與病人的最愛,只是不管病人或醫師誰必須付出多餘的代價得自我評估,絕對沒有一個單一答案。